Registreringsskjema for førstegangspasienter

Informasjon om pasient:

Ditt navn:

Fødselsnummer:

Yrke:

Sivilstad

Adresse:

Postnr./ sted:

Tlf. Mobil:

Tlf. Privat:

Tlf. Jobb:

Nærmeste pårørende:

Pårørendes tlf. nr:

Informasjon om arbeidsgiver:

Arbeidsgivers navn:

Tlf.nr:

Adresse:

Postnr./sted:

Informasjon om fastlege:

Legens navn & arbeidssted:

Tlf. nr:

Kryss av for symptomer du har / hatt:

Svimmelhet
Nervøsitet
Balanseproblemer
Ryggsmerter
Bihulebetennelse
Smerter i hjerteregionen
Nakkesmerter eller stivhet
Struma
Hjertefeil
Multippel sklerose
Diabetes
Smerter mellom skuldre
Poliomeylitt
Allergi
Stoffskifteproblemer
Venerisk sykdom
Hodepine
Leddsmerter
Alkoholisme
Nummenhet
Kalde hender
Kalde føtter
Varme hender
Varme føtter
Kreft
Nervesmerter
Operasjoner
Klimakterieproblemer
Kosmetiske inngrep
Fordøyelsesbesvær
Kyssesyken/mononukleose
Luft i magen
Løs mage
Hard mage
Sure oppstøt
Magesår
Smertefull menstruasjon
Uregelm. menstruasjon
Flåttbitt/borelia
Kortpustethet
Synsforstyrrelser
Hørselsbesvær
Andre plager

Hva er din største plage:

Hvor lenge har du hatt denne plagen:

Har du fått behandling for denne plagen før:

I tilfelle ja, hva slags behandling:

Bruker du innleggsåler:

For hælen
For fotsålen

Har du vært utsatt for skade / ulykke:

Hatt mentale eller følelsesmessige forstyrrelser?:

Er det mer enn 6 mnd. siden du sist hadde:

Undersøkelse i ryggsøylen
Fysikalsk undersøkelse
Røntgenundersøkelse
Blodprøve
Urinundersøkelse

Hvilke medisiner bruker du?

Hvordan fikk du kjennskap til KA klinikken:


	Vennligst fyll inn tekst fra bilde [ Refresh bilde ] [ Hva er dette? ]